年龄

职称

学历

来院时间

是否有执业资格

执业证书编号

拟进修（培训）时间： 20   年  月 日--20  年  月  日

第几次进修

申请进修医院

联系电话

进修（培训）专业及新技术（项目）：

申请人签名：

科主任意见：                           科主任签名：

         日期：          

教学部意见：

                                             签名：

                                             日期：

院领导意见：

                                                  领导签名：

                                                   年  月  日

备注：