一、手足口病流行特点及防控

 二、手足口病诊断及鉴别诊断

 三、手足口病的治疗

 手足口病流行特点及防控                                    

 手足口病病原学特点：

 手足口病(Hand, foot and mouth disease, HFMD)是由肠道病毒引起的临床症候群，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。

病原学：

引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)

柯萨奇病毒A组的4、5、7、9、10、16型；

柯萨奇病毒B组的2、5、13型；

肠道病毒71型；

新肠道病毒。

常见病毒： Cox A16型和EV71型

病原体抵抗力：

病毒对75%酒精、5%来苏耐受；

病毒对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感；

病毒对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活；

病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力；

病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存；

病毒可在外环境中长期存活。

手足口病流行概况：

国际流行概况：

手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报导。

1957年新西兰报导该病；

1958年分离出柯萨奇病毒；

1959年提出“手足口病”命名。

日本

1969~1970年的流行以柯萨奇病毒A16型感染为主；

1973和1978年的2次流行则由肠道病毒71型；

1997~2000年的流行，肠道病毒71型和柯萨奇病毒A16型均有分离。

马来西亚

1997年流行了肠道病毒71型引起的手足口病；

4~8月发病2628例，仅4~6月死亡29例，平均年龄1.5岁。

台湾地区

1998年暴发了肠道病毒71型引起的手足口病和疱疹性咽峡炎；

6月、10月两波流行中，共监测到129106例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的儿童；

并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎等。

国内疫情概况：

1981年上海报道手足口病病例；

1983年天津暴发柯萨奇病毒A16型引起的手足口病，5~10月发病7 000余例；

1995年武汉病毒研究所分离出肠道病毒71型病毒；

1998年深圳市卫生防疫站从患者分离出2株肠道病毒71型病毒；

2000年山东省招远市暴发小儿手足口病，市人民医院接诊1698例，3例合并心肌炎死亡。

手足口病流行特点：

传染源：

患者和隐性感染者为传染源；

家畜、宠物等不感染，也不传播此病。

流行期间，患者为主要传染源；

患者咽部排出病毒持续1~2周，粪便排出持续约3~5周；

病后数周，仍可从粪便中排出病毒；

疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。

传播途径：

直接接触传播(主要传播途径)

接触患者唾液、疱疹液、粪便等。

间接接触传播

接触污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等。

空气飞沫传播

患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。

经水传播

接触被病毒污染的水源。

院内感染

门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格。

易感人群：

人群普遍易感，感染后可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确；

不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染发病；

成人大多已通过隐性感染获得相应抗体；

患者主要为学龄前儿童，以≤3岁年龄组发病率为高；

每隔2~3年在人群中可流行一次。

非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累，达到一定数量。

流行特点：

分布广泛，无明显的地区性；

四季均可发病，以夏秋季高发；

传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大流行；

流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生集聚现象；

暴发流行后常散在发生。

手足口病的特点：

五岁以下儿童夏秋常见病

一般临床症状比较轻，可自愈

伴有严重并发症病例的比例较低

无特殊有效的治疗方法

无疫苗等特异性的预防控制措施

丙类传染病管理 

分布广泛，无明显的地区性

传染性强传播速度快易引起大规模流行

传播途径复杂，难于控制

个别流行株可导致较高的病死率

小年龄组高发，易引起社会关注

疫情控制存在的问题：

（一）传染源的控制难度大

手足口病的隐性感染比例很高，显性：隐性感染者>1:100，而现有的技术和措施很难及时发现并隔离隐性感染者；

以轻型病例为主，农村偏远地区的患儿父母易忽视对该病的就诊治疗，亦不采取居家隔离等措施；

该病在发病初期传染性强，而患儿一般在被经过自我诊疗后方前往医疗机构就诊；

无疫苗

             手足口病的上述特点，决定了难以将控制传染源作为疫情防控的主导措施。处于传染期的患儿和隐性感染者的流动易造成疫情的扩大和蔓延。

（二）完全切断传播途径存在困难

手足口病的传播途径较复杂，主要是通过粪口途径及人群间的密切接触进行传播，患儿咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。

唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播。

接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。

门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。

因此采取单一的干预措施往往难以短时间内有效。

（三）人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感

成人大都已通过隐性感染获得相应的抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以低年龄组发病率高，因而有时会存在间隔流行的特点，即在人群中，主要是非流行期间新生儿出生，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件，若此时暴发，短时间控制的难度也将很大。

（四）其他影响因素

如由于主动的宣传教育，部分城镇中家长过分紧张，携带非手足口病患儿就诊，由于目前没有快速适宜的实验室诊断方法确诊，会造部分假阳性病例的上报，这亦可影响发病数的增加。

病例报告

报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类。 

（一） 临床诊断病例

一般病例

重症病例

（二）实验室诊断病例

           发现手足口病患者时，要在《中华人民共和国传染病报告卡》中“其他法定管理及监测传染病”一栏中填报该病。实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报。如为实验室诊断病例，则应在报告卡片“备注”栏内注明肠道病毒的具体型别，如为重症病例亦应在“备注”中注明“重症”。 

流行病学调查 ：

 发现手足口病报告病例数明显增多、病例呈聚集性分布、重症病例比例较大或出现死亡病例时，应组织开展流行病学调查。调查的主要目的：

一是采集相关标本，开展实验室检测，明确病原并进行分型鉴定；

二是收集临床资料，以了解不同型别肠道病毒的致病性、毒力、所致疾病临床类型及救治等；

三是阐明本次流行/暴发的传播方式及感染的危险因素等，以便制定针对性的预防控制措施；

四是评价不同防控策略和措施的有效性。流行病学调查方案和调查表应根据调查目的不同而进行专门设计。

实验室检测 ：

在手足口病高发季节要开展对手足口病病例的实验室监测。

如有重症病例，应尽量对所有重症病例进行标本采集及实验室检测。

如有暴发疫情应采集部分病例的标本进行病原检测。 

防控措施：

（一）统一标准，明确病例诊断。

根据病例临床特征，结合流行病学史，按统一标准对病例开展临床诊断：

临床特征

了解流行病学接触史有助于病例诊断，包括：当地幼托机构或学校有类似疫情流行，或病例与类似患者有接触史等。

发病对象以学龄前儿童为主。

该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。

（二）开展监测报告与流行病学调查，掌握疫情流行动态。

充分利用三级医疗卫生网，建立有效的主动报告机制。摸清疫情真实水平，掌握疫情三间分布，明确疫情动态、重点人群及重点地区，为疫情控制提供有效信息；地区分布的分析要求细化到村级。

详细调查临床信息，正确评估疾病危害。掌握病例临床症状构成；对照推荐的临床诊断依据，统计典型病例与非典型病例、轻型病例与重型病例的构成比。

区别手足口病与病毒性脑炎，开展病毒性脑炎等相关疾病的监测与调查，保证疫情流行病学调查结论的准确性。

（三）落实措施 积极防控

开展主动监测，积极搜索病人，及时掌握疫情动态

紧急培训专业人员，提高防治能力

大力开展健康教育，提高公众防病意识

洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被

加强环境卫生整治和饮食饮水卫生监督检查

加强托幼机构和医疗机构预防指导和监督检查，

做好信息发布和媒体沟通

正确的洗手方法：

正确的洗手方法是个人良好卫生习惯重要内容之一，能有效的防止肠道病毒的传播。在与患者接触后，触摸眼、口、鼻前，打喷嚏或咳嗽后，如厕后，带口罩前及摘口罩后，接触公共设施如扶手、门柄、电梯按钮、公共电话后、从外面回家后等均应及时洗手。推荐较合理的五步洗手法：湿、搓、冲、捧、擦。

结  语：

面对出现的散发病例，既要充分重视防控工作，又不要有恐慌情绪！

“手足口病可防可控，知识是有效的疫苗”

“洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被”

正确的五步洗手法：湿、搓、冲、捧、擦。

手足口病诊断及鉴别诊断                                     

概述：

是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主， （EV71感染）多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率高。

大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。

少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，

个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。

少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。

传染源为现症患者和隐性感染者，主要通过人群密切接触等途径传播。

针对当前疫情，卫生部决定把手足口病纳入丙类法定传染病管理，实行网络疫情信息直报。 

临床表现(一)

一般病例表现

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，（皮疹不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称四不像；而且临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征）。

可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

临床表现(二)

重症病例表现

少数病例（尤其是3岁以下者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见颈抵抗、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。

临床表现(三)

呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。

循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指

（趾）发绀，血压升高或下降。

辅助检查：

末梢血白细胞：

一般病例白细胞计数正常，

重症病例白细胞计数可明显升高。

血生化检查：

部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，

重症病例血糖可升高。

脑脊液检查：

外观清亮，压力增高，

白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

血清学检查：

病人血清中特异性IgM抗体阳性，

急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。

病原学检查：自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中。

检测到病原核酸（如特异性EV71核酸阳性）

或分离到肠道病毒（如EV71病毒）

X线胸片

可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。

核磁共振

以脑干、脊髓灰质损害为主。

脑电图

部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

心电图

无特异性改变，有的示窦性心动过速或过缓，ST-T改变。

诊断（一）

临床诊断：

 以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。

 部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。

 重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。 

诊断（二）

确诊：

 在 临床诊断基础上，

检测到病原核酸（如特异性EV71核酸)阳性.

或分离到肠道病毒（如EV71病毒）

病人血清中特异性IgM抗体（如EV71 IgM抗体）阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高 ，或阴性转为阳性。

鉴别诊断：

丘疹性荨麻疹:皮疹为红色丘疹，大小形状不一，伴有痒感。

脓疱病:皮肤损害为化脓性疱疹，疹液涂片G染色和培养可得细菌。

水痘:由水痘-带状疱疹病毒引起，皮肤和粘膜相继出现斑疹或斑丘疹，水疱疹和结痂，分批出现，呈向心性分布，四肢远端少见，且水疱疹有痒感。

手足口病的治疗                                          

手足口病/疱疹性咽峡炎：

注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。

病因治疗：可适当选用利巴韦林等抗病毒药物。

神经系统受累：

控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。

静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。

其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）

可酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法。

严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。 

心肺衰竭：

保持呼吸道通畅，吸氧。

 立即建立两条静脉通道，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

 呼吸衰竭时及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数。

在维持血压稳定的情况下，尽量限制液体入量。

头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。 

药物应用（一）：

继续使用降颅压药物；

血管活性药物：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；

应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；

静脉注射免疫球蛋白；

果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；

药物应用（二）：

抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；

退热治疗；

监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；

烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛等；

有效抗生素防治肺部细菌感染；

保护脏器功能。

生命体征稳定期：

经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。

做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；

支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；

功能康复治疗。